林国文医生的科普号

前列腺癌根治术后尿失禁--是全世界这类手术都会碰到的问题。国外把术后每天只用不超过1块尿不湿定义为没有尿失禁。目前在复旦肿瘤医院，前列腺根治性手术，常规病人均未出现永久性尿失禁。绝大多数患者在术后3-6个月内逐步恢复尿控。需要有科学的康复方法，其中最重要的是盆底肌功能锻炼（也称为凯格尔运动）。其核心就是科学收缩盆底肌肉（收缩肛门动作）。请按照下面图示进行术后尿失禁康复锻炼。注意，下图仅展示平卧位训练方法。除平卧位外，还应鼓励站立位甚至坐位时也要练习。锻炼时机和频次：术后拔出导尿管（一般术后2-3周）后开始练习收缩盆底肌肉。一开始少一些，每天大概50-60次，分组练习。术后2-3个月后，逐步增加到每天200-300次，最终每天300-400次，分组练习。注意事项：术后短时间内，练习过猛或者次数太多，会因为内部吻合口还在愈合，导致血尿，应量力而行。3.术后尿控恢复，还可以通过其他方法来加强康复，详见我撰写的“前列腺癌根治术后，尿控恢复（改善尿失禁）的康复方法”一文。欢迎有术后尿失禁烦恼的患者来我处咨询。

很多病人及其家属和我说，不知道家属在陪护期间到底要做什么。十几年来，我也发现很多家属其实都在做无效陪护，起不到很好的陪护效果，因此，我总结这几年的工作经历，和大家一起分享，希望对各位病友有帮助，祝早日康复！================================================================

前列腺癌易发生局部侵犯、淋巴以及骨转移，因此前列腺癌的早期诊断以及治疗对于患者预后至关重要，基于靶病灶制定精准治疗方案是提高患者预后的有效治疗措施。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科林国文目前常用的前列腺癌分期的检测手段包括骨扫描、CT以及MRI，但这些检查手段对于淋巴结直径在1cm之内的肿瘤转移灶是无法检测的，而1cm以下淋巴结转移灶在２７％前列腺癌患者中存在，所以这些检查手段在检测前列腺癌转移灶，指导手术以及放射治疗的价值有限，需要更好的检测手段来定位和发现较小的转移灶。今天就给大家来科普一下PSMA-PET/CT以及PSMA-SPECT在临床检测上的优势作用以及应有价值。1.什么是PSMA？PSMA临床上叫做前列腺特异性膜抗原，可不要和PSA（前列腺特异性抗原）混为一谈哦，它在大多数前列腺癌细胞表面过度表达，且在低分化、转移性和雄激素非依赖型前列腺癌细胞中的表达进一步增加，因此可以在影像学手段上予以标记，并指导肿瘤位置，从而作为治疗靶点。2.PSMA-PET/CT的应用及优势1)PSMA-PET/CT的应用PSMA的细胞外活性部分（叶酸水解酶Ⅰ）可被 11 C、 18 F、89 Zr、 64 Cu、 86 Y和 68 Ga等多种放射性核素标记 ， 而68 Ga和 18 F是靶向PSMA的优良显像剂，68 Ga-PSMA和 18 F-PSMA具有良好的生物学分布及对PCa细胞亲和力高，进行PET/CT显像时，能够得到反映PCa病灶在体内分布的影像。国内目前能开展PSMA-PET/CT检查的中心较少，且基本为 68 Ga-PSMA-11 PET/CT。2)PSMA-PET/CT的优势PSMA-PET/CT具有更高的灵敏度、特异度及转移灶的早期检出率，可对PCa进行精准分期，在PSA水平较低时也能够有效发现转移病灶。对于接受前列腺根治术后生化复发的前列腺癌患者，PSMA-PET在PSA 水平0.2~0.5ng/ml时,对于转移灶发现率为50%~57.9%；在PSA水平 0.5~1.0ng/ml时,对于转移灶发现率为58.3%~72.2%；在PSA水平＞1.0ng/ml时,对于转移灶发现率为75%。3.PSMA-SPECT/CT的应用及优势PSMA-SPECT/CT技术是一种前列腺特异性膜抗原-单光子发射计算机断层摄影技术，联合同机CT扫描图像融合技术的检查，与目前影像学检查比较，也能够更好地发现前列腺癌转移灶，且精准指导靶病灶治疗，进而使患者获益。PSMA-SPECT/CT检查也能够在PSA较低水平时精确发现盆腔淋巴结转移灶，并指导手术或药物治疗及其治疗后评价，应用PSMA-SPECT/CT技术，准确率也能达78%以上。更关键的是PSMA-SPECT/CT非常便宜，在上海肿瘤医院，该项检查仅1350元/次，而PSMA PET-CT在上海的收费标准是7000元/次。从性价比以及长期的治疗后定期随访来看PSMA-SPECT/CT的优势明显。当很多单位都在宣传PSMA PET-CT有多好多准确之时，作为医生，我思考更多的是，罹患大病的病人，已经在医疗重压之下，怎么样取得经济和医疗的平衡，我认为PSMA SPECT/CT让每一个患者负担的起，又不失准确和敏感。所以，如果有需要PSMA检查的患友，可以和我联系，或者来我门诊进一步咨询和沟通。

各位父老乡亲们大家好，新冠疫情已经在逐步得到缓解，但还没有完全过去，所以大家千万不能放松警惕，出门一定做好防护戴好口罩，回家勤洗手，等疫情过去，春暖花开，我们尽情去想去的地方。 好了言归正传，前两期我们科普了什么是前列腺癌以及如何早期发现并预防前列腺癌，但古言云:知其然知其所以然，今天我们就来说说原因。 为什么会得前列腺癌呢？！！！前列腺癌的确切病因至今尚未明确，可能与基因突变和遗传等自身因素，以及饮食等环境因素相关。1） 年龄：年龄是前列腺癌主要的危险因素。前列腺癌在小于45岁的男性中非常少见，但随着年龄的增大，前列腺癌的发病率急剧升高。在40岁以后年龄每增加10岁，前列腺癌的发病率就几乎加倍，50~59岁男性患前列腺癌的危险性为10%，而80~89岁男性患前列腺癌的危险性陡增至70%。2） 家族史：当家族中有直系男性亲属患前列腺癌时，该家族中男性发病率明显增高。3）人种：前列腺癌在非洲裔美国人（即美国黑种人）中的发病率最高，其次是西班牙人和美国白种人，而非洲黑种人前列腺癌的发生率是世界范围内最低的。虽然前列腺癌在黄种人中的发病率还未达到欧美国家的水平，但无论是中国大陆、中国台湾、香港，还是日本、韩国、新加坡，前列腺癌的发病率都呈现逐年升高的趋势。4） 前列腺内出现细胞异常的病理改变：患有前列腺高级别上皮内瘤变的男性，其前列腺癌的发生率明显升高。5） 饮食：经常食用含有高动物脂肪食物的男性也是前列腺癌的易发人群，而平时饮食中富含蔬菜和水果的人患病概率较低。6） 雄激素水平：体内雄激素水平高也是前列腺癌的可能诱因之一。雄激素可以促进前列腺癌的生长。吸烟、饮酒、离婚或丧偶，以及经常饮牛奶、多吃蛋类和猪肉是中国人患前列腺癌的主要危险因素；而吃青绿蔬菜、水果和豆类食品则是重要的保护因素。为什么前列腺癌不容易早期发现呢？！！！前列腺是一个位于膀胱下方、包绕在尿道周围的腺体，正常如栗子大小，为男性所特有。由于前列腺位置隐蔽，癌变部位多发生于后叶周围带，早期不会压迫尿道而引起排尿困难等表现，所以发病早期和中期往往无任何症状，很难引起患者的警惕；即使有所不适，如排尿困难等，也常常被误认为是年老的表现，或前列腺肥大所致，进而延误早期诊断和治疗。当肿瘤增大到一定程度，对尿道产生压迫时，往往已不是早期。不少病人首先出现骨痛，发现远处骨转移病灶，经检查后才发现原发病灶是来自前列腺癌。 讲了这么多，大家是不是吓坏了？其实不用过度担心，只要做到早发现早治疗，可以治愈，不影响寿命。所以在这里再次呼吁大家，前列腺癌的早期诊断非常重要！！！好了，今天就讲到这里，下一期我们一起聊聊确诊了前列腺癌后的那些事儿

2020年04月29日 10:16来源：凤凰网河南综合 竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美；维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，这是一名外科医生的工作职责；更精准的穿刺是对患者及其家属负责，减少焦虑，尽快确诊，更确切的治疗，更好的未来，是他的宗旨。多年来兢兢业业深入研究前列腺癌治疗，他因精准穿刺技术，行业内外人称绰号“林一针”。“当时自己读书的时候只想踏踏实实学习，有机会的话能够留在上海工作，后来在工作中发现自己所具备的泌尿外科技能恰巧可帮助病人解决实际问题，疾病的解除、病人的感谢成就了我小小的满足感。”这是复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任医师、医学博士林国文在谈及自己的梦想时简单的介绍。有着优秀的科研成果与临床表现的林国文医师前列腺穿刺技术高超，发现了很多非常早期的前列腺癌患者，从而达到早发现早治疗的目的，这些患者最终达到了良好的治疗效果和长远的生存获益，也为复旦大学附属肿瘤医院在前列腺癌领域的领导地位巩固和学科发展贡献了力量。所以，林国文的导师和科室学科带头人叶定伟教授给了他一个绰号“林医生，林一针”（意思是穿刺的很准，能发现极早期很小的前列腺癌）。因穿刺技术出众，很多体检发现PSA升高的患者慕名前来找林国文医师咨询。河南省商丘市虞城县杨庙村的杨成领先生说：“因体检发现前列腺肿瘤标志物PSA升高，找到了林医生就诊，由林医生亲自做了穿刺，仅一针就发现问题，避免了漏诊造成的严重后果。林医生细致入微，术前检查对照核磁共振加强片病灶十分认真，通过谈话让我放松心情。手术当中针针定位精准，特别是靶向穿刺，快速到达结节点一次成功。术后没有不适和炎症，休息二十分钟后能够立刻自行活动，除骑自行车无任何肢体动作限制。术后我才知道林大夫大名，不愧是“林一针”。”林国文施行前列腺穿刺、前列腺癌根治性手术、晚期前列腺癌的冷冻消融治疗已10余年。前列腺穿刺总例数已经超过4000例（是全国泌尿外科医师中前列腺穿刺经验最多的医师之一），目前每年穿刺量超过300例。通过经验总结，摸索了一套实施精准前列腺穿刺的系统方法，使前列腺穿刺的肿瘤发现率明显提高，近一年来总体达到55%（其中靶向精准穿刺阳性率60.2%。 前列腺癌联盟统计的全国平均发现率是42%），而且发现的前列腺癌很多是早期阶段，经常出现“一针癌”，这意味着疾病非常早期，通过根治性治疗有望达到治愈。“治疗前列腺癌这一方面是复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科的品牌，病人例数很多，各种各样的病人都有且病情复杂，这意味着我要更用心更细致的做这个事情，保证达到很好的疗效，对得起医院泌尿外科前列腺癌治疗品牌，也能够为泌尿外科的发展做出一些贡献，所以说我当下工作的状态属于忙碌且有目标。”林国文坚定的说。当然，在从医路上哪有一帆风顺。林国文回忆说：“外科手术风险是很大的，三四年前的时候有一场手术病人情况本身不是很好，手术过程中主干道血管突然破裂了，患者大出血，作为主刀医生的我确实很紧张，手已经开始发抖出汗，当时脑子里只有一个想法，牢牢记住治疗原则，快速及时找到血管破口缝住了，最后手术也是比较成功。这件事当时对我印象特别深刻，也是我刚开始主刀遇到的一个棘手的问题，所以说作为外科医生，在手术台上遇到问题要冷静、及时、果敢的去处理。”任何成功的结果都是日积月累一点点积攒下来的，为了穿刺更准确，林国文刻苦训练前列腺穿刺，从2008年至今，历经12年，从初出茅庐的穿刺新生到历经无数复杂局面，阅历无数高难度病例的穿刺高手。作为一个纯外科医生，为了做好穿刺，他甚至考取了超声科的证书--CDFI超声证书，成为全国为数不多的外科医生背景却具有超声设备操作资质的“持证上岗”的超声师。林国文专攻前列腺癌多年，他认为患者一是不要讳疾忌医，很多早期前列腺癌，几乎没有任何症状，即使有，也只是尿频尿急，夜尿增多。二是根据流行病学调查，前列腺癌的高发年龄是65-75岁，而且国内发现的前列腺癌超过一半是晚期。为什么？就是因为早期没有症状，如果患者和家属不重视，往往造成疾病治疗的耽误，直到出现症状才就诊。临床工作中发现多位患者的发病年龄是60岁出头，都是体检发现PSA升高，而无任何症状。这个阶段往往是前列腺癌发生的早期阶段，如果不早期发现无症状癌，经过多年任其发展，年龄到了高发年龄，疾病也因此发展到了中晚期阶段，很多治疗的代价就很高了。林国文，福建省三明市人，2002年报考复旦大学临床医学，从小梦想做医生的林国文在高考志愿表上每一栏全都选了临床医学专业。最终凭借优异的成绩成功录取复旦大学临床医学专业。五年本科、二年的硕士研究生生涯转瞬而过，毕业后顺利的进入复旦大学附属肿瘤医院成为一名住院医生、主治医师，之后凭借优秀的科研成果与临床表现考取医学博士，并在2018年升为副主任医生。林国文现如今有当下的成就，离不开他多年来的深入探索研究，术业有专攻，林医生做到了。但他的目标远不止于此，疾病会不断发展，所以他要求自己不能自我松懈，凭着精益求精、稳扎稳打的态度，在外科领域奋勇往前。

新冠肺炎疫情期间，许多医院非急诊科室暂停运行。但肿瘤患者的治疗不能等待！目前复旦大学附属肿瘤医院结合当前疫情，即日起只需要“随申码”为绿色或者有在沪14天证明（二选一即可），即可进入医院门诊就诊和住院治疗。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科林国文具体情况如下：1. 在微信、支付宝、随申办APP上查询患者及家属的随申码，绿色码即可自由进出医院。2. 通过中国电信、中国联通、中国移动的在沪14天证明的通知短信，也可以自由进出医院3. 如果需要住院治疗或者有创检查，除了需要“随申码”为绿色或者有在沪14天证明，还需要一周内的新冠肺炎核酸检测、血常规未见异常（我院做可以，上海市其他医院做也可以，但务必是≤7天）。从2020.07.15开始不再需要胸部CT检查结果。4.复旦大学附属肿瘤医院已经全面恢复网上预约挂号。患者及其家属可以通过“复旦大学附属肿瘤医院”官方微信 公众号或者支付宝 生活号预约挂号。也可以通过其他挂号平台预约挂号。

PSA（前列腺特异抗原）升高有很多原因，包括前列腺增生，前列腺炎，外伤以及前列腺癌。特别是年龄超过50岁并伴有PSA升高的中老人男性，更要小心前列腺肿瘤可能。能不能尽早发现不好的问题，进而早期治疗，意味着能不能早期治愈！前列腺癌的发现和诊断，目前唯一的金标准是前列腺穿刺及标本的病理检查。很多人都懂得体检重要性，许多体检机构也检查PSA这个项目，但当发现PSA升高，如果不以为然，或者随便找一个家附近医院做前列腺穿刺，其实是对自己的不负责任。如果穿刺出前列腺癌还好，就尽快治疗；如果做了穿刺，结果是未见恶性证据，或者说“疑似腺癌”，那么问题来了，到底是没有穿刺到癌组织，还是确实没有恶性肿瘤呢？磁共振，PET-CT，PET-MRI，PSMA检查都无法替代前列腺穿刺。这些检查手段有一定价值，但无法替代。因此，能不能早期发现前列腺癌并早期治疗的关键就是--精准的前列腺穿刺，即 在磁共振、超声图像上定位到可疑病灶，并且有方法、有技巧的准确穿刺到，还需尽可能减少穿刺并发症。林国文医师施行前列腺穿刺、前列腺癌根治性手术、晚期前列腺癌的冷冻消融治疗已10余年。前列腺穿刺总例数已经超过4000例（是全国泌尿外科医师中前列腺穿刺经验最多的医师之一），目前每年穿刺量超过300例。通过经验总结，摸索了一套实施精准前列腺穿刺的系统方法，使前列腺穿刺的肿瘤发现率明显提高，近一年来总体达到55%（其中靶向精准穿刺阳性率60.2%。 前列腺癌联盟统计的全国平均发现率是42%），而且发现的前列腺癌很多是早期阶段，经常出现“一针癌”（这意味着疾病非常早期，通过根治性治疗有望达到治愈）。以下列举近期林国文医师实施精准前列腺穿刺的实际案例，供参考。【案例1】64岁，尿频尿急，检查发现PSA升高为9ng/mL，来门诊复查PSA升高为11ng/mL。遂实施前列腺穿刺，最终发现早期“一针癌”。并在2个星期后顺利实施微创前列腺癌根治术。最终的根治病理报告显示癌组织仅占体检发现PSA升高为8ng/mL，无任何症状，前列腺磁共振提示前列腺结节，1cm。考虑患者较年轻，但PSA升高伴有磁共振异常结节是前列腺穿刺的指征，遂实施系统联合靶向穿刺，最终确诊为早期高危前列腺癌，Gleason评分4+4。这么年轻就确诊前列腺癌，其恶性程度往往很高，经过交流，患者很快实施了根治性手术治疗，治疗后PSA迅速降低，达到根治。【案例3】64岁，当地体检机构检查发现PSA升高为7.58ng/mL，无任何症状。网上查到林国文医师精准穿刺资料，奔着“林一针”而来穿刺。遂实施精准系统前列腺穿刺，最终找到隐藏在一针中仅0.5mm大小的前列腺癌病灶。 0.5mm大小的癌是非常不容易发现的，如果没有及时发现，再过一段时间，肿瘤可能就是1mm，1cm，甚至更大。一旦超出前列腺腺体本身，疾病就发展为中期了。【案例4】64岁。外院体检发现PSA升高为6ng/mL，无任何症状，而且检查前列腺磁共振和PSMA SPECT均未提示前列腺癌可能。患者由于种种顾虑，仍然希望由林医师亲自做精准前列腺穿刺，最终结果提示前列腺微小癌，GS3+3。【案例5】 72岁。因为尿频尿急，检查发现PSA升高，2019年7月施行了一次系统穿刺，虽然未见恶性证据，但PSA接下来几个月持续升高，近期已升高到14ng/mL，于是初次求助于林医师，希望能林医师亲自实施精准穿刺，经过仔细核对已做过的磁共振等检查片子，找到可疑病灶，最终实施精准系统+靶向前列腺穿刺，明确了该患者属于早期但高危的前列腺癌。（好险，如果再晚一点实施精准穿刺，恐怕阳性针数会更多，转移风险会增大）。上述案例值得深思几点：一．不要讳疾忌医，很多早期前列腺癌，几乎没有任何症状，即使有，也只是尿频尿急，夜尿增多。二．根据流行病学调查，前列腺癌的高发年龄是65-75岁，而且国内发现的前列腺癌超过一半是晚期。为什么？就是因为早期没有症状，如果患者和家属不重视，没有检查PSA，或者PSA升高且随便找个家附近低级别医院穿刺，往往造成发现疾病偏晚，导致疾病潜伏发展，出现症状才就诊发现。上述举例的实际案例，多位患者的发病年龄是60岁出头，几乎都是体检发现PSA升高，而无任何症状。这个阶段往往是前列腺癌发生的早期阶段，如果不早期发现无症状癌，经过多年任其发展，年龄到了高发年龄，疾病也因此发展到了中晚期阶段，很多治疗的代价就很高了。

Q：我刚确诊前列腺癌，而且转移了，为什么医生建议我优先服用阿比特龙？它失效以后不是没有其他有效药物了吗？我先服用其他药物，后面再使用阿比特龙会不会更好？A：对于新发的转移性前列腺癌，特别是转移个数比较多（>3处）或者存在内脏转移等高危患者，现在国际上的主流观点是优先使用阿比特龙。根据2019年6月的LATITUDE终期实验结果，优先使用阿比特龙联合去势治疗，平均有效治疗时间是33个月，失效以后再更换为其他药物，还能再维持有效治疗时间近2年。如果这类患者采用其他口服药物，平均有效治疗时间只有7.4个月，之后也需要更换为阿比特龙等新型内分泌药物，而此时的阿比特龙有效时间只有14个月左右。两者相比（阿比特龙有效治疗时长：先用阿比特龙 VS 后用阿比特龙： 33个月 VS 7.4个月），显然是优先使用阿比特龙的患者更能获得长期有效治疗时间。而代价就是阿比特龙比较贵，花费较多。而且随着科技进步，在阿比特龙失效以后，包括恩扎卢胺，阿帕他胺在内的其他新型内分泌药物，以及多西他赛，卡巴他赛等静脉化疗药物，以及很多临床研究的药物都有可能帮助阿比特龙失败以后的患者延长有效治疗时间。所以，综上所述，有条件的患者，在新发的转移性前列腺癌阶段就应该优先使用阿比特龙。Q:阿比特龙为什么要空腹服用?A: 前列腺癌患者在服用阿比特龙时一般需要空胃服用，在服用阿比特龙剂量前至少2小时和服用阿比特龙剂量后至少1小时不应进食。因为当单剂量醋酸阿比特龙用餐与空腹状态比较阿比特龙血药浓度和生物利用度分别增加较高至17倍和10倍。可能会导致阿比特龙在体内的药物浓度异常升高，也可能因为食物的作用，降低阿比特龙的吸收和浓度，影响疗效。总之就是存在比较大的不确定性。Q:阿比特龙一般多久耐药？A:关于阿比特龙的实验研究发现，之前进行过化疗且疗效欠佳的患者服用阿比特龙，阿比特龙使用的无疾病进展生存期是10.2个月，总体生存时间是15.8个月。如果没有化疗的患者服用阿比特龙，无疾病进展生存期是11.1个月，总生存期是34.7个月。一般而言，阿比特龙的耐药时间为14.8个月，但有的患者可以长达几年的时间，和自身的体质有很大的关系，我手术的病人，阿比特龙最长有效治疗时间已经长达6年。具体的有效时间要根据临床检查报告和临床医生经验判断。而且也不能因为PSA升高就贸然停用阿比特龙药物。Q：阿比特龙常见副作用有哪些？A：阿比特龙常见的副作用在说明书上写道：高血压，低钾血症，和由于盐皮质激素过量导致的液体潴留；肾上腺皮质功能不全；肝功能异常；血糖异常。服用期间需要注意定期复查肝功能、电解质并控制血压。我在临床工作中处理了数百例阿比特龙用药经验，我的体会是：1）最常见不适是乏力和出虚汗。这个与阿比特龙的作用原理有关，由于明显降低睾酮，导致雄激素下降，不可避免出现乏力，同时也因为体内微环境特别是激素水平异常，不可避免出虚汗。2）高血压和低血钾偶有碰到，不适特别常见。主要是需要注意监测，及时纠正，一般问题不大。3）部分患者服用后血糖会升高，这个要特别注意。特别是既往有糖尿病的患者，往往服用阿比特龙联合强的松治疗后出现血糖明显升高，这个需要调整用药，控制血糖，例如加大胰岛素用量，这个需要专业的内分泌科或者糖尿病医生来调整方案。4）肝功能异常。时有发生，所以需要监测肝肾功能，特别是初期，每半个月需要复查一次。需要依据肝功能异常的具体指标来调整用药。这个需要有经验的医生来指导。Q：肝功能不全者如何调整阿比特龙剂量？A：1、轻度肝损伤患者无需调整剂量； 2、中度肝损伤患者将推荐剂量调整为250mg，每日一次。 对于中度肝损伤患者，在治疗前的第一个月，每周进行肝功能监测，接下来的两个月，每两周进行肝功能监测。在中度肝损伤患者中，如果ALT或AST的升高超过5倍正常上限或总胆红素超过3倍正常上限，停止使用阿比特龙，并且不再使用阿比特龙治疗。 3、重度肝损伤患者，不可使用阿比特龙。